• Dr. Alexandre Barbosa

Esteja pronto para prestar assistência à casos suspeitos de Monkeypox: Infectologista explica


Estamos prontos para prestar assistência a pacientes com suspeita de Monkeypox? Infectologista explica os principais achados clínicos, como fazer o diagnóstico laboratorial e o manejo terapêutico - Colaboração Medscape e Dr. Alexandre Naime Barbosa em 08/06/2022


O número de casos de varíola símia, também chamada de varíola do macaco, provavelmente está sendo subestimado no mundo, em parte devido à falta de reconhecimento clínico precoce por profissionais da saúde, bem como pela falta de exames diagnósticos, reagentes e outros suprimentos. Além disso, muitas vezes os sintomas são relativamente leves, de modo que muitas pessoas podem não procurar atendimento médico.


A Organização Mundial da Saúde (OMS) acredita que grande parte dos casos represados de varíola símia será identificada à medida que a vigilância em países não endêmicos aumentar. [1] E o Brasil pode estar em melhor situação para enfrentar essa doença emergente do que antes do começo da pandemia de Covid-19.


“A Covid-19 trouxe aprendizados, e um deles é que umas das principais ferramentas é a vigilância epidemiológica, que deve ser ágil e efetiva. Nesse sentido, o Ministério da Saúde instalou, em 23 de maio de 2022, a Sala de Situação de Monkeypox*, grupo que monitora e investiga os casos da doença no Brasil e no mundo. E já está elaborando os documentos técnicos necessários”, disse ao Medscape o infectologista Dr. Alexandre Naime Barbosa, professor, pesquisador e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI).


O Dr. Alexandre está entre os autores do editorial “Human monkeypox preparedness in Latin America – Are we ready for the next viral zoonotic disease outbreak after COVID-19?” (em tradução livre: Preparo da América Latina em relação à varíola símia – Estamos prontos para o próximo surto de zoonose viral após a Covid-19?). Como o nome sugere, o artigo aborda a preparação dos países da América Latina para o enfrentamento da doença. O editorial foi publicado em 03 de junho no periódico oficial da SBI, o Brazilian Journal of Infectious Diseases.[2]


Outro ponto destacado pelo Dr. Alexandre é que, devido à necessidade de oferta de ensaios por reação em cadeia da polimerase (PCR, sigla do inglês Polymerase Chain Reaction) para testar a presença de infecção por SARS-CoV-2, o Brasil aumentou sua capacidade laboratorial (tanto na rede pública quanto na privada) para a realização de testes de biologia molecular usados na detecção de material genético de diversos patógenos. “Dessa forma, já se criou uma rede pública nacional de referência e, em paralelo, os grandes laboratórios privados já estão trabalhando para validar suas metodologias de exames e ter seus testes aprovados para comercialização para o diagnóstico confirmatório da Monkeypox”, afirma o Dr. Alexandre.


Mas os profissionais da saúde precisam fazer a sua parte. “Como qualquer exame diagnóstico, o da Monkeypox depende muito da qualidade da amostra”, explicou ao Medscape a virologista Dra. Clarissa Damaso, PhD., chefe do Laboratório de Biologia Molecular de Vírus (LBMV) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e assessora do Comitê da OMS para pesquisa com vírus da varíola. Ligado ao Ministério da Saúde, o LBMV é um dos três centros de referência para o diagnóstico da varíola símia. “A amostra tem de ser coletada do paciente de forma correta, e transportada de forma correta, para que se possa fazer o processamento.”


A virologista relatou que o LBMV ainda não dispõe dos reagentes específicos para realizar o PCR em tempo real para varíola símia. “O que a OMS sugere nestes casos é fazer um PCR em tempo real genérico para o gênero que abriga o monkeypox, que é o gênero orthopoxivirus, e depois sequenciar para ver qual orthopoxivirus é. Vamos começar com essa estratégia até os primers e reagentes chegarem.”


Algo que pode justificar o atraso na disponibilidade do teste específico pode ser o fato de todos os kits precisarem ter seu controle positivo, o que neste caso representa uma amostra de ADN do vírus da varíola símia. “Para isso, é preciso mandar sintetizar esse pedaço de DNA de Monkeypox ou receber como doação de um local que tenha um genoma de Monkeypox”, explicou.


A virologista esclareceu, no entanto, que a diferença entre os testes específicos e genéricos não reside na especificidade nem na sensibilidade, mas sim na rapidez do resultado, porque o teste específico elimina a etapa do sequenciamento. “O específico é melhor em termos de tempo e despesas. Quando estiver disponível, será um teste de RT-PCR como qualquer outro. Qualquer laboratório poderá fazê-lo.”


Se a pandemia de Covid-19 trouxe avanços no combate de novas doenças, o Dr. Alexandre declara entanto que “é fundamental que, no enfrentamento da Monkeypox, as decisões relativas à prevenção e ao manejo clínico sejam estritamente técnicas e científicas. E coordenadas em nível nacional”. Para ele, “a educação médica continuada e a construção de diretrizes científicas assertivas são os alicerces para que o médico na linha de frente esteja preparado para o pronto diagnóstico e o manejo da Monkeypox”.


As autoridades sanitárias brasileiras preconizam que todos os profissionais atuando em qualquer serviço de saúde fiquem atentos aos pacientes com erupções cutâneas agudas e progressão em estágios sequenciais de máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas, frequentemente associadas a febre, adenopatia e mialgia.[1] No dia 30 de maio, o Ministério da Saúde divulgou um informe com as orientações para a resposta, com muitas informações importantes, inclusive um fluxograma de atendimento. [3]


Fique atento


Se, no atendimento médico, você se deparar com um caso suspeito de Monkeypox, realize o exame clínico do paciente utilizando as medidas adequadas de prevenção e controle de infecções (proteção por gotículas e contato).


Pergunte sobre possíveis fontes locais ou viagens recentes para países com casos confirmados da doença, bem como sobre a presença de doenças semelhantes na comunidade e contatos do paciente. A investigação de exposição à varíola símia deve cobrir um período de 21 dias antes do início dos sintomas.


Qualquer paciente com suspeita da doença deve ser isolado durante os períodos infecciosos presumidos e conhecidos, ou seja, durante o estágio prodrômico e o estágio de erupção cutânea da doença, respectivamente. [4]


Classicamente, o pródromo da infecção se dá com um primeiro período febril (entre os dias 0 e 5), febre, cefaleia intensa, adenopatia, lombalgia, mialgia e astenia intensa. A adenopatia é um sinal importante para o diagnóstico diferencial da varíola símia em relação a outras doenças que podem apresentar sintomatologia semelhante, como a varicela e o sarampo.


O período de erupção cutânea (entre 1 e 3 dias após o início da febre) geralmente afeta primeiro o rosto e depois se espalha para o resto do corpo. As áreas mais afetadas são a face (em 95% dos casos), as palmas das mãos e as plantas dos pés (em 75% dos casos). Também são afetadas as mucosas orais (em 70% dos casos), genitália (30%) e conjuntiva (20%), bem como a córnea. [1]


No entanto, no surto em curso, foi relatado o surgimento de lesões perianais ou genitais na ausência de febre referida. [5] O atual surto de varíola símia parece estar se apresentando de forma mais atípica, os sintomas prodrômicos podem ser muito leves e, portanto, não serem percebidos. Em relação à erupção cutânea, que geralmente começa na região da cabeça e avança para os braços, pernas, palmas e solas dos pés, em muitos casos, a manifestação clínica tem se iniciado na região genital ou perineal, antes de se espalhar para as extremidades. [6]


A erupção cutânea evolui sequencialmente de máculas para pápulas, vesículas, pústulas e crostas, o que ocorre em cerca de 10 dias e, após isso, essas crostas secam e caem. O número de lesões é variado. Em casos graves, as lesões podem coalescer até que grandes porções de pele se desprendam. [1]


O que é necessário para o diagnóstico


O ideal é a coleta de material vesicular na fase aguda, com pústulas vesiculares, portanto, um swab do conteúdo da lesão é o material mais indicado. O swab é enviado para análise em tubo seco, uma vez que os vírus se mantêm estáveis na ausência de qualquer meio preservante.


Se as lesões já estiverem secas, o material a ser encaminhado são as crostas das lesões, preferencialmente as menos secas, ou seja, as que estiverem em fase mais inicial de cicatrização. As crostas devem ser armazenadas em frascos limpos, sem líquido preservante.


As amostras de material vesicular (secreção de vesícula, preferencialmente), crosta de lesão, sangue total, urina, secreção naso/orofaringe e secreção da orofaringe devem ser enviadas para o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen), parte do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (Sislab). [3]


A detecção de anticorpos no plasma ou no soro não deve ser usada para o diagnóstico, no entanto, a detecção de IgM de pacientes com doenças agudas recentes ou IgG em amostras de soro coletadas com pelo menos 21 dias de intervalo, com a primeira coleta durante a primeira semana de doença, pode auxiliar no diagnóstico caso as amostras testadas produzam resultado inconclusivo. [4]


Diagnóstico diferencial


É fundamental a investigação clínica e laboratorial para descartar varicela, herpes-zóster, sarampo, zika, dengue, chicungunha, herpes simples, infecção gonocócica disseminada, sífilis, cancroide, linfogranuloma venéreo e reação alérgica. [ 3] Também devem ser descartadas infecções bacterianas da pele e escabiose. No Brasil, há a Vaccinia Bovina, causada por “vaccínia vírus”, conhecida como varíola bovina cujos sintomas e lesões na pele são muito semelhantes A vaccinia bovina, portanto, é um diagnóstico a ser pensado em um contexto epidemiológico apropriado. [1]


Caso suspeito ou provável?


Caso suspeito: Indivíduo de qualquer idade que, a partir de 15 de março de 2022, apresente início súbito de febre, adenomegalia e erupção cutânea aguda do tipo papulovesicular de progressão uniforme. É fundamental descartar as doenças que se enquadram como diagnóstico diferencial.


Caso provável: Indivíduo que atende à definição de caso suspeito e um ou mais dos seguintes critérios:


- vínculo epidemiológico, exposição próxima e prolongada sem proteção respiratória; contato físico direto, incluindo sexual; ou contato com material contaminado, como roupas ou roupas de cama) com caso provável ou confirmado de varíola símia, desde 15 de março de 2022, nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas; OU


- histórico de viagem para país endêmico ou com casos confirmados de varíola símia nos 21 dias anteriores ao início dos sintomas E sem confirmação laboratorial. [3]


Como confirmar a doença?


No momento, a confirmação laboratorial será feita por teste molecular (q-PCR) seguido da técnica de sequenciamento, [3] até um teste RT-PCR mais específico estar disponível.


Notifique


A notificação imediata é compulsória, devendo ser realizada em até 24 horas por meio dos canais de comunicação do Ministério da Saúde, disponíveis 24 horas por dia. [3]


Cuidados durante a assistência


Durante a assistência médica ou a realização de procedimentos geradores de aerossóis em pacientes com varíola símia suspeita ou confirmada, devem ser tomados os cuidados de praxe, junto com precauções para evitar o contato físico e com gotículas respiratórias.


A transmissão por gotículas respiratórias geralmente requer contato pessoal prolongado, o que coloca os profissionais de saúde em maior risco. A transmissão de pessoa para pessoa pode ocorrer por contato próximo com secreções respiratórias infectadas, lesões cutâneas de uma pessoa infectada ou com objetos e superfícies contaminados. [1]


Os procedimentos que podem gerar aerossóis devem ser realizados, preferencialmente, em uma unidade de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance). Na ausência desse tipo de unidade, deve-se colocar o paciente em um quarto individual, bem ventilado, com portas fechadas e restringir o número de profissionais no local durante os procedimentos. O paciente deve ser orientado a usar uma máscara cirúrgica bem ajustada e cobrir as lesões expostas quando outras pessoas estiverem no quarto/área e quando o transporte for necessário.


Sempre que possível, equipamentos como estetoscópios, esfigmomanômetro e termômetros devem ser de uso exclusivo do paciente.


A acomodação dos casos suspeitos ou confirmados de varíola símia deve ser realizada, preferencialmente, em um quarto privativo e a circulação de pacientes e profissionais deve ser reduzida ao máximo. Em caso de aumento do número de casos que requerem hospitalização, recomenda-se a alocação dos pacientes em “áreas de coorte”: pacientes confirmados com confirmados, suspeitos com suspeitos.


O período de transmissão da doença com a resolução das lesões e crostas na pele. O isolamento e as precauções devem continuar até o completo desaparecimento da erupção vesicular e a formação de uma nova camada de pele.


Não há necessidade de descarte de roupas utilizadas, mas sim de cuidados ao manusear roupas sujas (roupas de cama, toalhas etc.) e todos os resíduos gerados. [1]


Pacientes que não necessitam de internação, mas estão potencialmente infecciosos, devem ser isolados em casa. [5]


Como tratar


É importante deixar a erupção secar ou, se necessário, cobri-la com um curativo úmido para proteger a área afetada. O paciente deve ser orientado a evitar tocar em feridas na boca ou nos olhos. Os cuidados clínicos para pacientes hospitalizados devem ser otimizados para aliviar os sintomas, gerenciar complicações e prevenir sequelas em longo prazo. Também devem ser tomadas medidas de prevenção de infecções secundárias. [1]


O atendimento clínico é de suporte. Todos os sintomas devem ser tratados, pois sintomas sistêmicos podem levar à desidratação e sintomas localizados (por exemplo, feridas na boca ou linfonodos inchados) podem resultar em dificuldade para comer ou beber. Os cuidados adequados com os olhos e a pele ajudarão a reduzir complicações e sequelas, como cicatrizes. Os pacientes também devem ser monitorados para garantir que o edema de linfonodos ou abscessos na boca ou garganta não comprometa a capacidade respiratória. Todas as doenças subjacentes ou infecções associadas devido a outras causas devem ser tratadas de forma rápida e completa. [4]


Em termos de tratamento específico, o Brasil precisará iniciará seu processo regulatório para a aprovação de uso de antivirais específicos já disponíveis em outros países, especialmente para os raros casos graves e complicados. [2]


Um desses antivirais é o tecovirimat, que medicação já aprovada em outros países para a varíola símia, mas ainda não amplamente disponível no mundo como um todo. Essa medicação poderá ser considerada sob protocolos de uso investigativo ou compassivo, particularmente para aqueles que têm sintomas graves ou que podem estar em risco de desfechos graves (como aqueles com supressão imunológica devido à comorbidades ou crianças pequenas). [4]


“As medicações em fase de pesquisa ou de uso compassivo utilizadas na Europa e Estados Unidos no tratamento de casos específicos de varíola símia estão em prospecção pela OMS para países de todo o mundo onde já tenha casos confirmados, e se essa for a situação do Brasil no futuro, essa implementação também ocorrerá por aqui”, informou o Dr. Alexandre.


Quem é contato e o que fazer


Assim que identificado um caso suspeito, o paciente deve ser entrevistado e indagado sobre os nomes e informações de possíveis contatos recentes. Um contato é definido como uma pessoa que foi exposta em diferentes contextos a um caso suspeito ou confirmado de varíola símia durante o período infeccioso, desde o início dos sintomas do caso até que todas as crostas das lesões cutâneas tenham caído.


Contato direto é, por exemplo, diálogo a menos de 1 m de distância sem uso de máscara, contato direto com secreções, feridas/erupções cutâneas, contato físico sem a posterior higienização das mãos, contato sexual etc. Pode ser também o contato com materiais e superfícies contaminados, como roupas, termômetros ou roupas de cama.


Outro caso é o profissional de saúde que, durante o atendimento ao paciente não usou, ou usou de forma incorreta, máscara (N95/PFF2 ou equivalente durante procedimentos geradores de aerossóis), luvas ou avental, não realizou a higienização das mãos após contato com secreções, feridas/erupções cutâneas de um paciente suspeito ou confirmado, assim como materiais e superfícies contaminados. [1]


Os contatos devem ser notificados até 24 horas após a identificação do caso suspeito, com monitoramento diário para o surgimento de sinais/sintomas durante um período de 21 dias a partir do último contato com um paciente no período infeccioso.


Contatos sem sintomas podem continuar atividades rotineiras diárias, como ir ao trabalho e frequentar a escola, mas devem permanecer perto de casa durante o período de monitoramento. Pode, no entanto, ser prudente excluir crianças pré-escolares de creches ou outras interações em grupo. [4]


Exposições desprotegidas no hospital: o que fazer?


A transmissão da varíola símia requer interação próxima e prolongada com um indivíduo sintomático. Interações breves e com uso de equipamentos de proteção individual (EPI) apropriados não são consideradas de alto risco. [ 5 ]


Caso o profissional da saúde seja exposto a um paciente suspeito sem a devida proteção individual ou tenha contato com material possivelmente contaminado, não precisará ser dispensado do trabalho caso não apresente sintomas durante o período de monitoramento. Após a exposição, a temperatura corporal deve ser aferida pelo menos duas vezes ao dia, durante 21 dias. Também deve ser realizada uma entrevista diária para averiguar a presença de sinais e sintomas relevantes (mal-estar, cefaleia, febre, calafrios, dor na boca ou garganta, fadiga, erupção cutânea e linfadenopatia/linfonodos inchados ou inflamados). [1]


Haverá vacina para os profissionais da saúde?


Segundo a OMS, se disponível, a imunização pré-exposição pode ser considerada para determinados profissionais da saúde ou outros grupos de alto risco, assim como após a exposição, com vacina antivariólica ou varíola símia (idealmente até quatro dias após a exposição). [4]


As vacinas antivariólicas não estão mais disponíveis, e não existem vacinas contra a varíola símia registradas no Brasil. [1] Mesmo que nenhuma vacina esteja disponível na América Latina, a OMS está trabalhando para implantar vacinas contra a varíola símia licenciadas em 2019 em outros países. [2]


Pergunte no seu hospital sobre a existência de um plano de contingência


A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) sugere que estruturas como Serviço/Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH/CCIH), Núcleo de Epidemiologia Hospitalar e Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), atuem conjuntamente com representantes das equipes multiprofissionais dos setores/unidades, do Serviço Especializado de Engenharia e Medicina do Trabalho (SESMT), da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), de representantes dos trabalhadores e da direção do serviço, para configurar um Comitê Estratégico de Crise, responsável por elaborar, implementar e monitorar um plano de contingência. [1]


O Dr. Alexandre Naime Barbosa e a Dra. Clarissa Damaso informaram não ter conflitos de interesses financeiros.


Roxana Tabakman é bióloga, jornalista freelancer e escritora residente em São Paulo, Brasil. Autora dos livros A Saúde na Mídia, Medicina para Jornalistas, Jornalismo para Médicos (em português) e Biovigilados (em espanhol). A acompanhe no Twitter: @roxanatabakman.


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Link da matéria original: https://portugues.medscape.com/verartigo/6508073


Referências

ANVISA NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 03/2022 ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA MONKEYPOX NOS SERVIÇOS DE SAÚDE. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasília, 31 de maio de 2022 https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-gvims-ggtes-anvisa-no-03-2022-orientacoes-para-prevencao-e-controle-da-monkeypox-nos-servicos-de-saude


Sergio Cimermann, Alberto Chebabo, Clovis Arns da Cunha, Alexandre Naime Barbosa, Alfonso J Rodríguez-Morales, Human Monkeypox Preparedness in Latin America – Are we ready for the next viral zoonotic disease outbreak after COVID-19?, The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2022, 102372, ISSN 1413-8670, https://doi.org/10.1016/j.bjid.2022.102372.


Ministério da Saúde – MS Informe da Sala de Situação Monkeypox - nº 8 - 30.05.2022 INFORME Monkeypox | CGPNI| DEIDT | SVS | MS Número 08 | 30.05.2022 https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/svs/resposta-a-emergencias/sala-de-situacao-de-saude/sala-de-situacao-de-monkeypox/atualizacao-dos-casos-no-brasil/informe-da-sala-de-situacao-monkeypox-no-8-30-05-2022.pdf/view


WHO Considerations related to clinical management and infection prevention and control in health care settings https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON388


CDC U.S. Monkeypox 2022: Situation Summary Information for Healthcare Professionals last reviewed: June 1, 2022 https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/index.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fpoxvirus%2Fmonkeypox%2Foutbreak%2Fcurrent.html


Harris E. What to Know About Monkeypox. JAMA. Published online May 27, 2022. doi:10.1001/jama.2022.9499 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2793012

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